Comment comprendre et gérer les demandes de prestations d’invalidité refusées

Entre les exigences croissantes du marché et notre culture de haute performance, il peut être difficile pour les employeurs canadiens de trouver un équilibre entre la santé de leur entreprise et celle de leur personnel.

Les absences pour cause d’invalidité peuvent avoir une incidence sur les résultats financiers de l’entreprise si l’on tient compte des frais liés à l’assurance médicaments, au régime d’avantages sociaux, à la perte de productivité et au remplacement des employés absents.

Gérer le coût élevé d’une absence pour cause d’invalidité est encore plus compliqué lorsque l’assureur ou le fournisseur externe refuse une demande de prestations d’invalidité.

Votre entreprise a-t-elle été confrontée au refus d’une demande de prestations d’invalidité, ou craignez-vous que votre demande soit refusée?

Lisez l’article qui suit, rédigé par les experts en avantages sociaux de La Corporation People, pour connaître les principes de base de la demande de prestations d’invalidité et sur la façon d’aller de l’avant après un refus.

Qu’est-ce qu’une invalidité?

Essentiellement, les prestations d’invalidité sont conçues pour protéger les employés qui souffrent d’une maladie ou d’une blessure suffisamment grave pour les empêcher d’accomplir les tâches essentielles de leur emploi. Les prestations versées correspondent à un pourcentage du salaire de l’employé avant l’invalidité.

Étant donné que l’invalidité d’un employé fait suite à une maladie ou une blessure, on s’attend souvent à ce que les causes de l’invalidité soient évidentes et de nature physique. Bien des gens croient à tort que les prestations d’invalidité ne sont payables qu’en présence d’un problème de santé diagnostiqué. Bien que le diagnostic d’un problème de santé puisse être la raison pour laquelle une personne est déclarée invalide, ce n’est pas le seul élément qui permet de déterminer l’invalidité dans la plupart des régimes d’assurance invalidité. On effectue plutôt une analyse fondée sur de multiples facteurs, notamment les tâches essentielles de l’emploi et les incapacités fonctionnelles de la personne.

Tâches essentielles et tâches non essentielles

Lorsqu’ils présentent une demande de prestations d’invalidité, les employeurs doivent généralement distinguer les tâches essentielles et non essentielles parmi les diverses fonctions exercées par l’employé.

La Commission ontarienne des droits de la personne souligne que, pour déterminer si une tâche est essentielle, il faut tenir compte de la fréquence à laquelle elle est accomplie, du temps qui y est consacré, de l’incidence sur le poste si elle était retirée et de son lien avec les autres tâches du poste.

Comment une société d’assurance détermine si un employé est invalide

De nombreux facteurs sont pris en compte par les sociétés d’assurance dans l’analyse des demandes de prestations d’invalidité. Les assureurs consultent souvent des bases de données externes pour obtenir des informations sur les variables associées à l’invalidité de la personne.

Par exemple, en ce qui concerne les exigences professionnelles et les tâches essentielles et non essentielles, de nombreux assureurs canadiens s’en remettent à des bases de données comme le système de classification nationale des professions (CNP) pour déterminer quelles sont les tâches essentielles d’une catégorie d’emploi donnée.

Selon la base de données du système de CNP, les tâches essentielles d’un caissier de banque, par exemple, sont les mêmes peu importe la banque où il travaille. Les tâches qui sont propres à un employeur ne sont pas considérées comme des tâches essentielles de cet emploi.

Éléments pouvant nuire à l’obtention d’une décision favorable en matière d’invalidité

L’un des problèmes les plus courants qui se posent lors de l’analyse d’un dossier d’invalidité concerne les exigences du poste. Lorsqu’une activité professionnelle accomplie pour un employeur en particulier ne figure pas parmi les tâches du même emploi chez d’autres employeurs semblables, il devient plus difficile de déterminer les exigences du poste.

Même si une personne est incapable d’accomplir les tâches ou les exigences de son emploi selon la description du poste dans son entreprise, sa demande de prestations d’invalidité peut être refusée si ces tâches ne sont pas considérées comme des « fonctions essentielles » de son métier.

Les entreprises doivent accorder une attention particulière à ce point lorsqu’elles créent des descriptions de poste.

Ce que vous demandez à vos employés de faire diffère-t-il sensiblement de la description des postes similaires dans d’autres entreprises?

Si tel est le cas, votre entreprise peut se mettre en meilleure position pour évaluer et accommoder les absences de toutes sortes, pour raisons médicales ou autres.

Exigences nationales en matière d’accommodements

Les employeurs doivent faire des accommodements pour les employés atteints d’une invalidité, à condition que ces mesures n’entraînent pas de contraintes excessives pour l’employeur. Il est important que les employeurs offrent un milieu de travail évolutif et adoptent des mesures d’accessibilité qui répondent aux besoins de leurs employés.

Stratégies et bonnes pratiques d’accommodement pour les employés atteints d’une invalidité

La Commission canadienne des droits de la personne a préparé un guide à l’intention des employeurs qui doivent gérer le retour au travail d’employés après une absence prolongée. Ce guide fournit un cadre pour faciliter le retour au travail des employés qui peuvent avoir besoin d’accommodements et propose la marche à suivre pour gérer les demandes d’accommodements. Le guide suggère entre autres ce qui suit :

  • créer un dossier;
  • rester en contact avec l’employé;
  • déterminer les possibilités d’accommodements;
  • mettre en œuvre les mesures d’adaptation et vérifier leur efficacité;
  • mettre à contribution les autres parties prenantes.

Que faire si la demande de prestations d’invalidité de votre employé est refusée?

Bien que la plupart des employeurs comprennent et reconnaissent l’obligation de faire des accommodements, le défi réside dans la façon de le faire si la demande de prestations d’invalidité d’un employé est refusée par l’assureur ou le fournisseur externe.

L’employeur ne doit pas simplement présumer que l’employé n’est plus invalide. Au contraire, il est essentiel que l’employeur comprenne les motifs de la décision, afin de trouver la meilleure façon de soutenir l’employé.

Il faut se demander, par exemple, si la décision résulte de l’absence de renseignements médicaux suffisants, d’une obligation contractuelle ou d’une autre raison. Un refus ne signifie pas nécessairement qu’il n’y a pas d’invalidité ou d’incapacité fonctionnelle.

L’employeur devrait immédiatement commencer à évaluer et à mettre en œuvre des aménagements du lieu de travail dès le début de l’absence.

Pouvez-vous mettre à profit des solutions existantes pour maximiser le potentiel de retour au travail de l’employé invalide?

De cette façon, vous favoriserez la conscientisation au sein de l’entreprise et fidéliserez vos effectifs.

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Originally written by Jessica Gobran, Director of Disability, at People Corporation.

Adapted from the article of same name in the Fourth Quarter 2020 issue of BENEFITS QUARTERLY, published by the International Society of Certified Employee Benefit Specialists.


[1] Mood Disorders Society of Canada (2009). Quick Facts on Mental Illness and Addictions in Canada, third edition. See: https://mdsc.ca /quick-facts.
[2] See: PSAC-ncr.com/defining-disability-medical-model-social -model-disability.
[3] Human Rights at Work 2008. Third edition. “IV. Human Rights Issues at all Stages in Employment. (2. Setting job requirements.)”
[4] Canadian Human Rights Commission, Minister of Public Works and Government Services. A Guide for Managing the Return to Work. 2007.